附件1

广州市市场监督管理局科技项目专家入库申请表

填表日期： 年 月 日

（一）专家基本信息
姓 名
性 别
相片
身份证号码
出生年月
工作单位（具体到部门）
行政职务
最高学历
毕业院校及专业

3.
最高技术职称
执业（职业）资格
现从事专业
职业状况	□在职 □退休
联系电话
电子邮箱
手机号码
微 信 号
通讯地址
（二）银行账号信息（仅用于评审费用转账，必须是专家本人储蓄卡银行信息）
开户银行
开户户名
确认开户户名
银行账号
确认银行账号
（三）专家熟悉领域
第一熟悉技术领域（最多3个领域）
序号	技术领域（按照熟悉程度高低顺序填报）
第二熟悉技术领域（最多2个领域）
序号	技术领域（按照熟悉程度高低顺序填报）
（四）专家获得奖励情况
序号	获奖项目名称	奖励时间	奖励名称	奖励等级	排名	授奖部门	证明材料
（五）证明材料
序号	附件名称	是否必填	备注
1	身份证（正、反面）	是
2	职称证书/资格证书	是
3	学历证书/学位证书	是
4	聘书	否
5	其他证明材料	否
（六）审核意见
专家意见

本人保证填写、提供的材料真实有效。

本人签字：

年 月 日
所在单位

审核意见

单位盖章：

年 月 日
市市场监管局审核意见

单位盖章：

年 月 日