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穗醫(yī)保規(guī)字〔2020〕11號
廣州市醫(yī)療保障局 廣州市民政局 廣州市衛(wèi)生健康委員會關于印發(fā)廣州市長期護理保險協(xié)議定點服務機構及評估管理辦法的通知
各區(qū)民政局、衛(wèi)生健康局，各有關單位：
現(xiàn)將《廣州市長期護理保險協(xié)議定點服務機構及評估管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行過程中若發(fā)現(xiàn)問題，請及時向市醫(yī)療保障局反映。
廣州市醫(yī)療保障局
廣州市民政局
廣州市衛(wèi)生健康委員會
2020年12月31日
廣州市長期護理保險協(xié)議定點服務機構及評估管理辦法
第一章 總則
第一條 為推動本市長期護理保險（以下簡稱長護險）試點工作開展，規(guī)范長護險服務機構及長護險評估的管理，根據(jù)《國家醫(yī)保局財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）等有關規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市長護險協(xié)議定點服務機構（以下簡稱長護險定點機構）的申請、條件評估、協(xié)議簽訂、監(jiān)督管理以及長護險評估等活動。
第三條 本辦法所稱的長護險定點機構，是指在本市行政區(qū)域內依法批準設立、獨立登記，經與市醫(yī)療保險經辦機構簽訂服務協(xié)議，為本市長護險參保人員（以下簡稱參保人員）提供服務的機構的統(tǒng)稱，包括：長護險定點護理服務機構（以下簡稱護理服務機構）、長護險定點設備服務機構（以下簡稱設備服務機構）。
本辦法所稱的長護險失能評估機構（以下簡稱失能評估機構）是指依法招標確定，從事失能評估工作的機構。
第四條 長護險評估分為失能評估、延續(xù)護理評估和設備使用評估。評估結論作為享受本市長護險待遇的依據(jù)。
第五條 市醫(yī)療保障行政部門負責制定長護險定點機構及長護險評估的管理辦法并組織實施，對執(zhí)行情況進行指導和監(jiān)督。
市醫(yī)療保險經辦機構負責長護險定點機構及長護險評估的管理經辦工作，履行相應的經辦管理職責；招標確定本市失能評估機構并簽訂合同；建立并維護本市統(tǒng)一的失能評估人員庫。
受市醫(yī)療保險經辦機構委托的商業(yè)保險公司等第三方機構（以下簡稱受委托的第三方機構）協(xié)助開展長護險經辦相關事務工作。
市（區(qū)）民政、衛(wèi)生健康等部門按職能開展對長護險定點機構的管理工作。
第二章 長護險定點機構
第六條 確定長護險定點機構的原則：
?。ㄒ唬┖侠聿季?，滿足參保人員長護險服務需要；
?。ǘ┘骖櫣⑴c民營，保障長護險服務、設備使用服務，鼓勵各類長護險定點機構健康發(fā)展；
?。ㄈ﹫猿止健⒐?、公開，提高長護險服務質量；
?。ㄋ模﹫猿肿灾魃暾垺駜?yōu)確定。
第七條 納入長護險定點機構應當具備以下條件：
（一）遵守國家、省和市有關法律法規(guī)和規(guī)范，有健全的服務、財務、業(yè)務、信息、檔案及人力資源等管理制度；
?。ǘ┯信c工作相適應的固定服務場所和相應的設施設備，從遞交申請資料之日起，具有服務場所使用權或租賃合同剩余有效期限2年以上；
?。ㄈ┬畔⒃O備、通信鏈路資源等條件滿足長護險費用結算和服務管理要求；
?。ㄋ模C構與其員工依法簽訂勞動合同或勞務協(xié)議，機構依法為其職工參加社會保險；
?。ㄎ澹┳陨暾堉掌鸹厮?年內無違法違規(guī)行為受到相關管理部門處理，無損害公共利益行為被媒體報道造成負面影響。
第八條 護理服務機構除符合本辦法第七條規(guī)定之外，還應具備以下條件：
（一）符合下列條件之一的機構：依法取得《養(yǎng)老機構設立許可證》或在民政部門備案的養(yǎng)老機構；有編制住院床位的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構（以下簡稱定點醫(yī)療機構）；取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的護理機構；在民政部門、市場監(jiān)管部門登記業(yè)務范圍或經營范圍包括社區(qū)居家養(yǎng)老服務的機構；
（二）配備專兼職管理人員和工作人員，服務人員數(shù)量、承辦能力與其申請?zhí)峁┑姆障嗥ヅ?。截至提交申請時，機構應具有為失能人員提供對應服務類別的從業(yè)經驗3個月及以上（應提供不少于15例服務案例資料）；
?。ㄈ┨峁╅L護險護理服務的人員應符合以下條件之一：
1.具有醫(yī)師、康復治療師或護士從業(yè)資格；
2.按照醫(yī)療保障、民政、衛(wèi)生健康、人力資源社會保障等行政部門認可的養(yǎng)老護理員、醫(yī)療護理員等課程標準完成學習。
?。ㄋ模┨峁┚蛹易o理服務的機構應配備專業(yè)居家護理團隊，其中專兼職醫(yī)護人員不少于3人、專職護理員不少于2人；質控管理員不少于1人，由專兼職護士或高級及以上養(yǎng)老護理員擔任。建立以全職護理為主、兼職護理為輔的運營模式，健全護理服務人員管理員負責制度；
?。ㄎ澹┨峁┽t(yī)療護理服務的機構，應具有醫(yī)療服務資質或與醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療合作協(xié)議，配備執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)護士，并同時提供生活照護服務。醫(yī)療機構提供機構護理服務的，應設置長護險服務專區(qū)。
第九條 設備服務機構除符合本辦法第七條規(guī)定之外，還應具備以下條件：
（一）提供康復輔助器具租賃服務的機構；
?。ǘ﹫龅貞斶\營狀況好、交通便利、服務對象相對集中，提供社區(qū)養(yǎng)老服務；
（三）場地內部具有合理的區(qū)域規(guī)劃，服務區(qū)域面積不少于25㎡，可設立擺放區(qū)、體驗區(qū)、服務區(qū)，倉儲保障面積不少于10㎡；
（四）具有設備服務從業(yè)經驗及評估適配能力，配備具有康復治療師從業(yè)資格的專職服務人員不少于1人；
?。ㄎ澹┐_保提供的設備可正常使用。
第十條 申請長護險定點機構應當如實提供以下資料：
?。ㄒ唬┥暾垥敖?年內無違法違規(guī)行為承諾書；
（二）養(yǎng)老機構提供《養(yǎng)老機構設立許可證》正、副本或《設置養(yǎng)老機構備案回執(zhí)》；醫(yī)療機構提供《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正、副本；
?。ㄈ┓菭I利性機構提供《事業(yè)單位法人證書》或《民辦非企業(yè)單位登記證書》正、副本；營利性機構提供《營業(yè)執(zhí)照》正、副本；
?。ㄋ模┓請鏊a權證或租賃合同；法定代表人身份證；
?。ㄎ澹┬畔⑾到y(tǒng)驗收合格報告；
?。┕ぷ魅藛T及服務案例情況登記表；
（七）申請?zhí)峁┽t(yī)療護理服務的機構，應提供本機構或內設醫(yī)療機構的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》或與醫(yī)療機構簽訂的醫(yī)療合作協(xié)議。
機構在申請護理服務機構時應同步確認提供的機構護理、居家護理等服務類別以及生活照護、醫(yī)療護理服務項目類型。
前款材料可通過政府信息共享平臺實時更新查詢的，機構不需另行提供。機構應當對其申請資料的真實性負責。
第十一條 市醫(yī)療保險經辦機構根據(jù)服務需求每年適時開展新增長護險定點機構條件評估工作，按以下程序辦理：
?。ㄒ唬┌l(fā)布通知。在市醫(yī)療保障行政部門網(wǎng)站發(fā)布通知。
?。ǘ┵Y料受理及核查。市醫(yī)療保險經辦機構自接收申報資料之日起3個工作日內對資料進行初審，并一次性告知需更正或補充的材料。申報機構應當在初審告知之日起3個工作日內提交所需材料，逾期不提交的視為放棄當次申請。市醫(yī)療保險經辦機構作出的受理決定應書面告知申報機構。
?。ㄈ婊颥F(xiàn)場核查。市醫(yī)療保險經辦機構作出受理決定之日起15個工作日內，組織對已受理的機構進行業(yè)務資料核查，必要時組織現(xiàn)場核查。
?。ㄋ模┘w評估。在完成書面或現(xiàn)場核查后7個工作日內，市醫(yī)療保險經辦機構對機構情況進行集體評估。經集體評估不符合條件的，由市醫(yī)療保險經辦機構通知機構并說明理由。
?。ㄎ澹┟麊喂?。在市醫(yī)療保障行政部門網(wǎng)站公示符合條件的機構名單，公示期為7天。市醫(yī)療保險經辦機構在公示期限截止后5個工作日內，收集、整理公示意見，必要時再次組織集體評估研究處理。公示期內未收到舉報或者舉報經核查與事實不符的，確定為新增長護險定點機構。
?。┖炗喎諈f(xié)議。市醫(yī)療保險經辦機構與新增長護險定點機構簽訂服務協(xié)議并向社會公布。
對評估結果有異議的單位或者個人，可向市醫(yī)療保險經辦機構提出復核申請。對市醫(yī)療保險經辦機構復核意見有異議的，可向市醫(yī)療保障行政部門提出復核申請。
第十二條 長護險定點機構應當執(zhí)行長護險政策規(guī)定，履行長護險服務協(xié)議，建立完善檔案管理制度。護理服務機構應為參保人員制定護理服務計劃并簽訂服務協(xié)議，提供必要、適度的護理服務；設備服務機構應向參保人員提供設備試用、配置服務并簽訂服務協(xié)議。
第十三條 長護險定點機構服務協(xié)議有效期限一般為2年。服務協(xié)議執(zhí)行期間如有新增約定事項，通過補充服務協(xié)議予以明確。服務協(xié)議有效期限屆滿前30天內，長護險定點機構按照服務協(xié)議約定向市醫(yī)療保險經辦機構提出續(xù)簽服務協(xié)議書面申請，雙方協(xié)商續(xù)簽服務協(xié)議。
第十四條 長護險定點機構服務協(xié)議及補充協(xié)議文本，由市醫(yī)療保險經辦機構根據(jù)長護險政策規(guī)定及服務需求與長護險定點機構協(xié)商擬定，報市醫(yī)療保障行政部門審定后執(zhí)行。
第十五條 長護險定點機構出現(xiàn)遷移、分立、合并、停業(yè)或者被撤銷、關閉等情況，應當按照服務協(xié)議約定提前10個工作日書面告知市醫(yī)療保險經辦機構。
長護險定點機構名稱、法定代表人或主要負責人、所有制性質、地址、收費標準等主要服務內涵發(fā)生變化，應當在相關行政部門辦理變更手續(xù)后30日內，按照服務協(xié)議約定到市醫(yī)療保險經辦機構申請辦理變更。逾期未辦理的，由市醫(yī)療保險經辦機構按照服務協(xié)議約定責令整改并視情節(jié)予以通報處理，整改合格后準予辦理變更手續(xù)。市醫(yī)療保險經辦機構應對服務協(xié)議變更內容進行相應處理。
長護險定點機構發(fā)生地址遷移后，按照服務協(xié)議約定經市醫(yī)療保險經辦機構核查確認符合本辦法第六至九條規(guī)定，方予辦理地址變更。
第十六條 市醫(yī)療保險經辦機構統(tǒng)一制作并頒發(fā)長護險定點機構標牌。長護險定點機構應當妥善懸掛、保管、維護標牌，不得復制、轉讓。
第三章 長護險評估
第十七條 失能評估是對生活不能自理已達或預期將達六個月以上的參保人員日?；顒幽芰?、認知狀況等進行評估，按照《失能評估表》（附件1）執(zhí)行，評估結果分為長護3級、2級、1級和0級。
第十八條 失能評估機構按照合同約定，承擔失能評估人員的管理工作，組織失能評估人員按照評估規(guī)范和評估程序開展評估。
第十九條 失能評估人員包括失能評估員和失能評估專家。
?。ㄒ唬┦茉u估員應符合如下條件：
1.具有良好的職業(yè)道德和職業(yè)操守，在工作中能夠做到客觀公正、廉潔自律、遵紀守法；
2.具備臨床醫(yī)學、護理、康復、精神心理等專業(yè)背景及2年以上相關工作經歷；
3.身體健康，且具有較強的溝通能力；
4.熟悉長護險政策，參加培訓，且具備相應的評估能力。
?。ǘ┦茉u估專家應符合如下條件：
1.應具備失能評估員資質；
2.在臨床醫(yī)學、護理、康復、精神心理等領域具有中級及以上職稱。
第二十條 失能評估人員日常工作和行為規(guī)范如下：
?。ㄒ唬└鶕?jù)評估需要適時參加評估技能培訓；
（二）根據(jù)需要開展日常評估工作；
（三）中斷評估工作時間超過1年的，再次從事評估工作前應重新參加培訓；
?。ㄋ模┌凑臻L期護理保險評估工作要求，嚴格規(guī)范評估行為，科學、客觀、公正開展工作。
第十九條、第二十條有關規(guī)定在失能評估機構合同中予以明確。
第二十一條 失能評估按以下程序辦理：
?。ㄒ唬┰u估申請。參保人員或其代理人自愿選定本市護理服務機構并達成服務意向后，在市醫(yī)療保障行政部門指定的信息平臺（以下簡稱統(tǒng)一平臺）填報《申請表》并提交病歷材料，提出評估申請。
?。ǘ┦芾韺徍?。失能評估機構在3個工作日內通過統(tǒng)一平臺受理審核評估申請。申請人提供材料不完整或不符合受理條件的，通過統(tǒng)一平臺一次性告知其需要補充的全部材料或不符合受理的具體原因。
?。ㄈ┰u估實施。失能評估機構自受理之日起5個工作日內組織失能評估員開展現(xiàn)場評估。評估員根據(jù)《失能評估表》客觀、公正采集評估信息，形成評估記錄，并由評估對象或其代理人、評估員雙方簽名確認。
?。ㄋ模┕九c結論。失能評估機構根據(jù)現(xiàn)場評估等情況在現(xiàn)場評估后5個工作日內作出評估結論，并在統(tǒng)一平臺及申請人選定并達成服務意向的護理服務機構公示，公示期為3天。失能評估機構在公示結束后2個工作日內將評估結論送達申請人及其護理服務機構。
申請人自收到評估結論之日起3個工作日內有異議的，可以通過原途徑提出復評申請，由市醫(yī)療保險經辦機構組織失能評估機構安排至少1名副高級及以上職稱的評估專家進行復評，復評結論為最終結論。
評估人員與申請人有利害關系的，應主動申請回避。初評的評估員不參與復評。
第二十二條 失能評估機構應建立完善檔案管理制度，按要求做好現(xiàn)場記錄資料、專業(yè)評估量表等檔案留存歸檔，并做好保密工作。
第二十三條 延續(xù)護理評估是對參保人員疾病狀態(tài)等進行評估，按照《延續(xù)護理評估表》（附件2）執(zhí)行。
延續(xù)護理評估按以下程序辦理：
?。ㄒ唬┰u估申請。參保人員經住院治療病情穩(wěn)定，自愿選定本市具有醫(yī)療機構資質的護理服務機構并達成服務意向后，
在統(tǒng)一平臺填報《申請表》，提出評估申請。
（二）受理審核。失能評估機構在統(tǒng)一平臺及時受理審核評估申請。申請人提供材料不完整或不符合受理條件的，通過統(tǒng)一平臺一次性告知其需要補充的全部材料或不符合受理的具體原因。
?。ㄈ┰u估實施。失能評估機構組織申請人住院定點醫(yī)療機構具有相應資質的主診醫(yī)師（副主任醫(yī)師及以上職稱）和護師（主管護師及以上職稱）開展評估，出具評估記錄。評估記錄由評估對象或其代理人、評估人員雙方簽名并蓋定點醫(yī)療機構業(yè)務部門印章后送失能評估機構。
?。ㄋ模┰u估結論。失能評估機構根據(jù)現(xiàn)場評估等情況在現(xiàn)場評估后2個工作日內作出評估結論并送達申請人及其護理服務機構。
第二十四條 設備使用評估是對參保人員設備配置情況等進行評估，按照市民政部門制定的康復輔助器具社區(qū)租賃服務相關評估適配服務工作指引（以下簡稱設備評估指引）執(zhí)行。
設備使用評估流程按以下程序辦理：
?。ㄒ唬┰u估申請。享受長護險待遇且未入住護理服務機構的參保人員可根據(jù)實際需求向設備服務機構申請設備使用評估。
?。ǘ┰u估實施。設備服務機構應組織至少1名專職服務人員根據(jù)設備評估指引開展設備使用評估，按照長護險試行辦法規(guī)定的設備使用項目表確定適配設備的品類、數(shù)量及使用期限等并填寫《設備使用評估表》（附件3）。評估記錄應由評估對象或其代理人、評估人員雙方簽名確認。
?。ㄈ┰O備使用。經評估可享受設備使用待遇的參保人員，應由設備服務機構培訓使用事項，保證其安全規(guī)范使用設備。
第二十五條 失能評估結果自評估結果出具次日起生效。其中評估為長護1級、2級的結果有效期為一年；評估為長護3級的結果有效期為兩年。參保人員應在有效期屆滿前60日內重新提出失能評估申請，經失能評估符合規(guī)定的，有效期重新計算。
延續(xù)護理評估結果符合享受待遇條件的，自申請人出院次日起生效，評估結果限當次有效。
設備使用評估結果的使用期限應在失能評估、延續(xù)護理評估結果有效期之內。
第二十六條 參保人員有下列情形之一的，不予受理長護險評估申請：
?。ㄒ唬┗加屑毙柚委煹母鞣N危重疾病且病情不穩(wěn)定；
（二）患有重度精神類疾?。?/p>
?。ㄈ┗加袊乐貍魅拘约膊〉?；
?。ㄋ模┨峁┨摷俨牧系模?/p>
?。ㄎ澹┥暾埇F(xiàn)場評估地點在本市行政區(qū)域外的；
?。┥暾堉站嗌洗问茉u估結果不通過不足半年，且參保人員病情及日常生活活動能力無明顯變化。
第四章 監(jiān)督考核
第二十七條 市醫(yī)療保障行政部門和市醫(yī)療保險經辦機構根據(jù)相關政策規(guī)定，對受委托的第三方機構、失能評估機構、長護險定點機構執(zhí)行長護險政策及履行服務協(xié)議情況等進行日常管理，建立服務質量評價和準入、退出機制，對違法違規(guī)情形予以相應處理；涉及其他部門職責的，由有權機關責令改正，對責任人依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第二十八條 市醫(yī)療保險經辦機構根據(jù)本辦法及服務協(xié)議制定考核方案并組織對長護險定點機構進行年度綜合考核。考核結果應用于協(xié)議續(xù)簽、費用結算等工作，具體內容由市醫(yī)療保險經辦機構與長護險定點機構通過服務協(xié)議進行約定。
第二十九條 受委托的第三方機構在市醫(yī)療保險經辦機構指導下按政策規(guī)定和協(xié)議要求對長護險定點機構進行監(jiān)督管理、日常巡查。巡查內容如下：
?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T日常生活活動能力狀況；
?。ǘ╅L護險定點機構基礎管理情況；
（三）為參保人員提供長護險服務及護理服務計劃（附件4）執(zhí)行情況，為參保人員提供設備評估及服務情況；
?。ㄋ模┬畔⑾到y(tǒng)管理情況；
?。ㄎ澹┦嗅t(yī)療保障行政部門、市醫(yī)療保險經辦機構根據(jù)國家、省、市相關工作要求規(guī)定的其他內容。
第三十條 長護險定點機構應當按照相關法律法規(guī)、長護險規(guī)定、服務協(xié)議為參保人員提供長期護理服務，不得有以下行為：
?。ㄒ唬┳o理服務機構對參保人員開展醫(yī)療護理不符合醫(yī)療護理常規(guī)和技術操作規(guī)程，或者對參保人員開展基本生活照料不符合民政部門制定的養(yǎng)老照護服務規(guī)范和長護險政策要求；設備服務機構對參保人員評估適配的設備明顯與參保人員護理需求無關，或者設備使用期限明顯超出護理需求范圍；
（二）出現(xiàn)擅自提高收費標準、分解收費項目多收費、免費服務納入收費項目等違反物價管理規(guī)定及長護險政策的情況；或者將屬于長護險基金支付的服務費用轉由參保人員個人支付；
（三）未按長護險政策及服務協(xié)議要求履行職責；或者發(fā)生參保人員有效投訴事項；
?。ㄋ模┏鼍咛摷僮C明或不配合市醫(yī)療保險經辦機構日常費用審核、監(jiān)督管理工作；或者發(fā)生本辦法第十五條所列信息變化后未按規(guī)定向醫(yī)療保險經辦機構申請變更；
?。ㄎ澹┎蝗鐚嵣陥髤⒈Ｈ藛T費用明細；或者提供的票據(jù)、費用清單及護理記錄等不相吻合；或者對長護險政策及業(yè)務經辦管理進行誤導性、欺騙性廣告宣傳；
?。┎扇〈畵Q或虛報服務項目等違規(guī)手段申報長護險費用；
?。ㄆ撸┪窗匆髮Ρ締挝婚L護險信息系統(tǒng)等進行改造和配置，或因操作不規(guī)范出現(xiàn)重大失誤，對長護險業(yè)務辦理造成嚴重影響；
?。ò耍┩ㄟ^欺詐、偽造證明材料等違規(guī)手段騙取長護險基金支出；
?。ň牛㈤L護險信息系統(tǒng)提供給其他機構（包括未取得長護險定點機構資格的分支機構）使用；
?。ㄊ┍怀蜂N、關閉后未按規(guī)定向市醫(yī)療保險經辦機構及時報告；
?。ㄊ唬┻`反社會保險規(guī)定及相關法律法規(guī)的其他情形。
第三十一條 長護險定點機構有發(fā)生違反服務協(xié)議或違規(guī)情形的，由市醫(yī)療保險經辦機構根據(jù)服務協(xié)議約定予以處理直至解除服務協(xié)議，違規(guī)行為涉及的長護險費用基金不予支付，已支付的違規(guī)費用依法全額追回。
第三十二條 失能評估機構、參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段通過失能評估的，由市醫(yī)療保障行政部門責令退回基金損失，按照法律法規(guī)、政策規(guī)定、服務協(xié)議追究失能評估機構、評估人員、參保人員的責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第五章 附則
第三十三條 本辦法自2021年1月1日起施行，有效期至2022年12月31日?！稄V州市醫(yī)療保障局廣州市民政局廣州市衛(wèi)生健康委員會關于印發(fā)廣州市長期護理保險協(xié)議定點服務機構管理辦法的通知》（穗醫(yī)保規(guī)字〔2019〕9號）同步廢止。
公開方式：主動公開
粵公網(wǎng)安備 44010602000929號
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