穗醫(yī)保發(fā)〔2023〕26號

市醫(yī)保中心，各區(qū)檢察院、公安分局、財政局、衛(wèi)生健康局：

　　為進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，持續(xù)加大打擊欺詐騙取醫(yī)?；鸸ぷ髁Χ龋３指邏簯B(tài)勢，建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機(jī)制，保障醫(yī)保基金安全，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《廣東省醫(yī)保局 廣東省人民檢察院 廣東省公安廳 廣東省財政廳 廣東省衛(wèi)生健康委轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)保局 最高人民檢察院 公安部 財政部 國家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》以及國家醫(yī)保局和省醫(yī)保局打擊欺詐騙保專項整治工作會議要求，結(jié)合我市工作實際，特制定本通知。

　　一、總體要求

　　以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的二十大精神和習(xí)近平總書記關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重要指示批示精神，始終把維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鳛獒t(yī)療保障首要任務(wù)，持續(xù)開展專項整治，構(gòu)建多部門綜合監(jiān)管態(tài)勢，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，對醫(yī)保領(lǐng)域各類違法違規(guī)行為形成強(qiáng)有力震懾，堅決守住醫(yī)?；鸢踩拙€，實現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民的根本利益。

　　二、重點領(lǐng)域

　　（一）針對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查。一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗、康復(fù)理療等重點領(lǐng)域；二是聚焦2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前的重點藥品耗材（附件1）的基金使用情況予以監(jiān)測，對其他出現(xiàn)異常的藥品耗材等，予以重點關(guān)注，深入剖析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴(yán)厲打擊；三是聚焦虛假就醫(yī)、誘導(dǎo)住院、偽造醫(yī)學(xué)文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等欺詐騙保行為；四是聚焦異地就醫(yī)、門診共濟(jì)等新政實施后易發(fā)頻發(fā)的違法違規(guī)行為（附件2）。

　　（二）針對定點零售藥店檢查。嚴(yán)厲打擊定點零售藥店違規(guī)保留個人醫(yī)保憑證、醫(yī)?？ㄟ`規(guī)兌付現(xiàn)金、醫(yī)保藥品二次銷售、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為，“空刷”醫(yī)保憑證等欺詐騙保行為。

　　（三）針對用人單位檢查。抽查核查用人單位是否如實申報醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)、是否按時足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)、是否如實申報職工生育津貼等情況，嚴(yán)厲打擊個別參保單位及個人以虛構(gòu)勞動關(guān)系掛靠參保騙取生育津貼等欺詐騙保行為。

　　（四）針對舉報投訴線索。對上級部門下發(fā)線索、同級信訪部門轉(zhuǎn)交線索、社會面來信來電來訪線索、其他部門移送線索等主動性線索做好登記、處置工作，加強(qiáng)對舉報投訴案件接收、處理、反饋各環(huán)節(jié)監(jiān)控監(jiān)管，堅持嚴(yán)肅查處、舉一反三。

　　三、責(zé)任分工

　　各有關(guān)部門各司其職、各負(fù)其責(zé)、協(xié)調(diào)聯(lián)動、依法依責(zé)開展專項整治工作，確保整治效果。

　　市醫(yī)保局：負(fù)責(zé)牽頭開展專項整治，加強(qiáng)人員力量，強(qiáng)化技術(shù)手段，對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。

　　市檢察院：負(fù)責(zé)依法逮捕、審查起訴各類欺詐騙保犯罪案件，并對案件辦理實施法律監(jiān)督。

　　市公安局：負(fù)責(zé)嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為，對醫(yī)保部門移交的問題線索進(jìn)行深入調(diào)查處理；對醫(yī)保領(lǐng)域不構(gòu)成刑事處罰而需要行政處理的案件線索，依法移送醫(yī)保部門。

　　市財政局：依職責(zé)對醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r實施監(jiān)督，協(xié)助完成醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)查驗等。

　　市衛(wèi)生健康委：負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為；根據(jù)核實的情況，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的違法行為依法依規(guī)處理。

　　四、工作安排

　　（一）啟動整治階段（2023年8月底前完成）

　　召開全市打擊欺詐騙保專項整治會議，印發(fā)整治工作方案。組織全市定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展醫(yī)?；鹗褂们闆r自查自糾，壓實定點機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；鹬黧w責(zé)任。

　　（二）集中整治階段（2023年11月前完成）

　　圍繞專項整治重點領(lǐng)域、2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前的重點藥品耗材，以及重點違法違規(guī)行為，由醫(yī)保部門牽頭組織開展專項整治工作，各部門結(jié)合職責(zé)分工具體推進(jìn)。建立部門間數(shù)據(jù)共享與研判機(jī)制，根據(jù)大數(shù)據(jù)分析篩查疑點、日常監(jiān)管、舉報投訴線索等情況，聯(lián)合開展專項整治行動。對涉及相關(guān)部門職責(zé)權(quán)限的違法違規(guī)案件線索，及時移送或者商請聯(lián)合查處。

　　（三）總結(jié)提升階段（2023年12月前）

　　全面總結(jié)專項整治工作，及時梳理專項整治發(fā)現(xiàn)的問題和整治成效，建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管長效機(jī)制，推動醫(yī)保基金監(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化。

　　五、工作要求

　　（一）提高站位、壓實責(zé)任。切實提高政治站位，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，把維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鳛橹匾稳蝿?wù)，要從維護(hù)廣大人民群眾利益出發(fā)，充分認(rèn)識打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項整治行動的重要意義，把準(zhǔn)重點，突破難點，認(rèn)真組織落實，確保專項整治行動取得實效。

　　（二）數(shù)據(jù)共享、協(xié)同聯(lián)動。落實部門聯(lián)席會議制度，完善數(shù)據(jù)共享、線索通報、案件移送、研判會商、聯(lián)合行動等工作機(jī)制，充分發(fā)揮各部門優(yōu)勢，進(jìn)一步提升監(jiān)管能力。

　　（三）強(qiáng)化宣傳、做好總結(jié)。及時曝光欺詐騙保典型案例,提升社會對各類欺詐騙保行為的識別能力，形成有力震懾作用。及時梳理專項整治進(jìn)展情況，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，積極推動醫(yī)保基金監(jiān)管制度機(jī)制完善和治理能力提升。請各部門于2023年12月10日前書面報告全年工作總結(jié)。

　　附件：1.2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點藥品耗材

　　            2.重點違法違規(guī)行為

　　廣州市醫(yī)療保障局  廣州市人民檢察院  廣州市公安局

　　廣州市財政局      廣州市衛(wèi)生健康委員會

　　2023年8月23日

　　附件1

　　2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點藥品耗材

　　附件2 

　　重點違法違規(guī)行為

　　一、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　（1）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥等套取醫(yī)保資金；

　　（2）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；

　　（3）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目；

　　（4）分解住院、掛床住院；

　　（5）不執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，不核驗參保人員醫(yī)療保障憑證；

　　（6）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項目收費(fèi)；

　　（7）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；

　　（8）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

　　（9）其他騙取醫(yī)保基金支出的行為。

　　二、定點藥店

　　（1）串換藥品，將不屬于醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤?、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串換為醫(yī)?；鹂芍Ц兜乃幤?、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械進(jìn)行銷售，并納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算;

　　（2）偽造、變造處方或無處方向參保人銷售須憑處方購買的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算；

　　（3）超醫(yī)保限定支付條件和范圍向參保人銷售藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算；

　　（4）不嚴(yán)格執(zhí)行實名購藥管理規(guī)定，不核驗參保人醫(yī)療保障憑證，或明知購買人所持系冒用、盜用他人的，或偽造、變造的醫(yī)保憑證（社?？ǎ韵蚱滗N售藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)保基金結(jié)算；

　　（5）與購買人串通勾結(jié)，利用參保人醫(yī)療保障憑證（社保卡）采取空刷，或以現(xiàn)金退付，或通過銀行卡、微信、支付寶等支付手段進(jìn)行兌換支付，騙取醫(yī)?；鸾Y(jié)算；

　　（6）為非定點零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點零售藥店進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算；

　　（7）其他騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨?。

　　三、參保人員

　　（1）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料騙取醫(yī)?；鹬С?；

　　（2）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；

　　（3）利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益；

　　（4）其他騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨?。

　　四、職業(yè)騙保團(tuán)伙

　　（1）違反醫(yī)保政策，幫助非參保人員虛構(gòu)勞動關(guān)系等享受醫(yī)療保障待遇條件，或提供虛假證明材料如鑒定意見等騙取醫(yī)保資格；

　　（2）非法收取參保人員醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)療保險證件到定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)付相關(guān)費(fèi)用或套現(xiàn)；

　　（3）協(xié)助醫(yī)院組織參保人員到醫(yī)院辦理虛假住院、掛床住院；

　　（4）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

　　五、異地就醫(yī)過程中容易發(fā)生的違法違規(guī)行為

　　（1）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對異地就醫(yī)患者過度檢查、過度診療；

　　（2）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用異地就醫(yī)患者參保憑證通過虛構(gòu)病歷等行為騙取醫(yī)?；?；

　　（3）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)以返利、返現(xiàn)等形式誘導(dǎo)異地就醫(yī)患者住院套取醫(yī)?；穑?/span>

　　（4）定點零售藥店利用異地參保人員醫(yī)保電子憑證套刷藥品倒賣謀利、串換藥品等行為。