健全多層次、全覆蓋的醫(yī)療保障體系

　　廣州市自2001年12月實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，已建立起“重點(diǎn)保大病、適度保小病”的多層次、全覆蓋的醫(yī)療保障制度體系。由于醫(yī)保支付范圍以及醫(yī)保待遇清單均由國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定，各地市無(wú)突破權(quán)限，目前廣州市醫(yī)保政策范圍內(nèi)的保障水平已較高、調(diào)整空間較小。對(duì)于大病患者而言，醫(yī)保政策范圍內(nèi)經(jīng)報(bào)銷后的個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，特別是自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用成為較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金沉淀數(shù)額較大，未能充分發(fā)揮其效能。普通的商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)既往癥、年齡等因素有限制，且保費(fèi)高，保障水平參差不齊，參保群眾惠及面小。

　　廣州市以解決老百姓的“急難愁盼”作為政府的工作目標(biāo)，開展“穗歲康”試點(diǎn)，旨在提高參保人大病保障能力，重點(diǎn)減輕其自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效緩解群眾因病致貧、因病返貧，做好與基本醫(yī)保的銜接補(bǔ)充，健全多層次普惠共享的醫(yī)療保障制度體系。“穗歲康”的基本原則為“政府指導(dǎo)、商業(yè)運(yùn)作，人群普惠、自愿參保，待遇多層、銜接醫(yī)?！薄！八霘q康”本質(zhì)上屬于商業(yè)健康保險(xiǎn)，遵循商業(yè)保險(xiǎn)的規(guī)則運(yùn)作，接受保監(jiān)部門的監(jiān)管，盈利模式上由承辦保險(xiǎn)公司自負(fù)盈虧，出現(xiàn)虧損時(shí)全部由商保公司承擔(dān)，盈利時(shí)按保本微利的原則設(shè)定年度盈利率上限。同時(shí)，“穗歲康”將政府參與角色定位為“政府指導(dǎo)”，由醫(yī)保部門制訂試點(diǎn)方案并經(jīng)市政府常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)互補(bǔ)銜接，目的是重點(diǎn)保障大病醫(yī)療費(fèi)用和自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，為參保人提供普惠性、兜底線醫(yī)療保障，切實(shí)提升參保群眾綜合醫(yī)療保障水平，人民群眾獲得感、幸福感、安全感明顯提升。

貫徹買得到、買得起的公平普惠原則

　　廣州市通過(guò)分析對(duì)比、實(shí)地調(diào)研、座談交流、評(píng)估研判，以老百姓的需求和期盼為導(dǎo)向，提出廣州解決之道。一是針對(duì)大病患者及年老人員難以購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)困境，“穗歲康”打破其他商業(yè)健康保險(xiǎn)投保及理賠規(guī)則，對(duì)投保人不限既往癥、不限年齡，目標(biāo)是公平普惠地讓全體廣州醫(yī)保參保人均可投?！八霘q康”，有效擴(kuò)大商業(yè)健康保險(xiǎn)供給，讓老百姓買得到；二是聚焦大病患者自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重等問(wèn)題，對(duì)于自費(fèi)藥品不限病種范圍、不限藥品品種，確為治療所需的均可納入保障，本著既保障大病又防止資金浪費(fèi)的原則，確定“穗歲康”的待遇范圍和保障水平，目標(biāo)是讓參保人享受待遇公平普惠，讓老百姓用得到；三是根據(jù)目標(biāo)進(jìn)行大數(shù)據(jù)測(cè)算，確定年度保費(fèi)統(tǒng)一為180元的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)開放職工醫(yī)保個(gè)人賬戶繳納保費(fèi)的途徑，實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)，目標(biāo)是統(tǒng)一公平普惠可承受的保費(fèi)，讓老百姓買得起；四是按照保本微利原則，規(guī)定承辦公司的年度盈利率上限，提高保費(fèi)使用效率，讓老百姓安心用。

打造為群眾辦實(shí)事的廣州醫(yī)保名片

　　“穗歲康”四大創(chuàng)新特色為“四不限、三統(tǒng)一、兩銜接、一開放”：對(duì)參保人不限既往癥、不限年齡參保理賠，自費(fèi)藥品不限病種范圍、不限藥品品種報(bào)銷；由政府部門統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一保障水平、統(tǒng)一保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；待遇政策、經(jīng)辦服務(wù)與醫(yī)保有效銜接；開放醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶支付保費(fèi)。

　　主要做法如下：一是適用對(duì)象廣覆蓋，健全普惠機(jī)制。廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人以及廣州市其他醫(yī)療保障人員可不限年齡、不限既往癥參保，實(shí)現(xiàn)政策普惠性。二是個(gè)賬繳費(fèi)保全家，強(qiáng)化統(tǒng)籌共濟(jì)。“穗歲康”2021年度保費(fèi)為180元/人，繳費(fèi)方式包括個(gè)賬劃扣、銀行賬戶支付、微信支付等多種渠道。參保人可按規(guī)定使用個(gè)賬資金繳納本人及其直系親屬的保費(fèi)。三是待遇保障多層次，堅(jiān)守惠民情懷。“穗歲康”涵蓋住院、門診特定病種、普通門診、特殊醫(yī)用耗材和指定癌癥篩查等5項(xiàng)待遇。對(duì)于符合條件的免賠額以上的費(fèi)用報(bào)銷比例為50%~80%，年度最高支付限額合計(jì)超過(guò)235萬(wàn)元。四是一站結(jié)算賠付快，提升服務(wù)體驗(yàn)?！八霘q康”與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助一站式結(jié)算，無(wú)需個(gè)人墊付資金后再向商保公司申請(qǐng)理賠，而是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)直接扣除“穗歲康”理賠金額，給予參保人最大便利和最好體驗(yàn)。五是承辦運(yùn)營(yíng)共保體，促進(jìn)良性融合。通過(guò)公開招標(biāo)的方式，選定中國(guó)人壽、平安養(yǎng)老、人保財(cái)險(xiǎn)、太平洋人壽4家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)組成共保體，保費(fèi)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一歸集、統(tǒng)一運(yùn)作、統(tǒng)一撥付。同時(shí)按照保本微利原則，規(guī)定共保體年度盈利率上限為8%，年度結(jié)余部分滾存至下一年度保費(fèi)中，最優(yōu)平衡保障效率和良性運(yùn)營(yíng)之間的關(guān)系。

實(shí)現(xiàn)參與各方共建共享共贏

　　“穗歲康”通過(guò)政府部門指導(dǎo)、商保公司參與共建共享，實(shí)現(xiàn)政府、商保公司、參保人等參與各方共贏。政府方面進(jìn)一步健全了多層次醫(yī)療保障體系，有效緩解了“看病貴”的民生問(wèn)題；參保人方面，減輕了患大病醫(yī)療費(fèi)用和自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，滿足多層次、多元化健康保障需求；商保公司提升了社會(huì)公信力，開拓了市場(chǎng)規(guī)模，推進(jìn)了商保良性有序健康發(fā)展。

　　“穗歲康”于2020年12月1日啟動(dòng)投保，總投保人數(shù)367萬(wàn)人，投保年齡從出生10天至116歲。承保公司向其中158名百歲以上的參保人捐贈(zèng)保費(fèi)，并提供一對(duì)一的專屬服務(wù)。于2021年1月1日起開始賠付，截至2021年7月底，累計(jì)賠付1.46萬(wàn)人、賠付金額2.24億元，總體減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)率達(dá)33.1%，對(duì)于總醫(yī)療費(fèi)用30萬(wàn)元以上的減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)率超過(guò)45%。人均賠付1.53萬(wàn)元，單次最高賠付103.3萬(wàn)元，獲賠5萬(wàn)元以上的合計(jì)917人。賠付主要集中在住院自費(fèi)藥費(fèi)和檢驗(yàn)檢查費(fèi)補(bǔ)償，約占總賠付金額的80%。

　　此外，廣州市醫(yī)保局加強(qiáng)對(duì)資金使用和賠付的監(jiān)管，確保“穗歲康”資金使用合規(guī)、賠付到位，參保人得到實(shí)實(shí)在在的保障。在賠付上，承保公司堅(jiān)決落實(shí)“應(yīng)賠盡賠”，樹立“省心保險(xiǎn)”口碑，贏得參保人的好評(píng)?！八霘q康”重點(diǎn)保障大病醫(yī)療費(fèi)用、自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，切實(shí)減輕了參保人負(fù)擔(dān)，有效提升了參保人的綜合醫(yī)療保障水平。

　　下一步，廣州市將持續(xù)做好對(duì)“穗歲康”的評(píng)估優(yōu)化工作，全面提升“穗歲康”的社會(huì)影響力，保障項(xiàng)目可持續(xù)。一是投保方面，進(jìn)一步提高政策覆蓋率和參保率，積極謀劃2022年度“穗歲康”投保繳費(fèi)等工作，強(qiáng)化宣傳手段，提升宣傳效能，優(yōu)化投保流程，拓寬投保渠道，積極推進(jìn)單位團(tuán)體投保。二是待遇方面，在資金良性運(yùn)作有結(jié)余的情況下，適時(shí)提升“穗歲康”待遇水平，如適度降低免賠額或提高報(bào)銷比例，提升參保群眾的綜合醫(yī)療保障水平。還要重點(diǎn)關(guān)注特殊人群，如嚴(yán)重精神障礙患者、見義勇為人員等的特殊保障待遇，進(jìn)一步提升“穗歲康”的社會(huì)影響力。