一、為什么要制定新的《分級管理辦法》

我市2014年7月1日起施行原《廣州市社會醫(yī)療保險協(xié)議定點醫(yī)療機構分級管理辦法》，實施以來，分級管理評價結果應用于醫(yī)療保險協(xié)議期內(nèi)定點醫(yī)療機構的日常管理，與周轉(zhuǎn)金預撥、結算工作以及醫(yī)療費結算新項目試點掛鉤，對定點醫(yī)療機構起到了較好的激勵約束引導作用。一方面原文件有效期屆滿。原《廣州市社會醫(yī)療保險協(xié)議定點醫(yī)療機構分級管理辦法》，有效期五年，2019年6月30日有效期屆滿。另一方面職能機構調(diào)整設立。2019年，中共廣州市委辦公廳印發(fā)《廣州市醫(yī)療保障局職能配置、內(nèi)設機構和人員編制的規(guī)定（穗文［2019］22號），對社會醫(yī)療保險相關管理職能進行調(diào)整。市醫(yī)療保障局承擔原由市人力資源社會保障局的“制訂定點機構等級評定標準并組織實施”、“建立健全定點機構服務評價體系和信息披露制度”等職責?；诖?，必須對原辦法進行修訂。

二、新辦法較原辦法有哪些主要變化

原辦法對定點醫(yī)療機構分級考核評定的內(nèi)容參照《廣東省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構分級管理實施辦法（試行）》（粵人社函〔2011〕4282號），等級評定具體內(nèi)容包括就醫(yī)管理、醫(yī)療服務質(zhì)量管理、醫(yī)療費用結算管理、目錄管理、信息系統(tǒng)管理、醫(yī)療保險基礎管理、社會監(jiān)督、醫(yī)改實施情況及其他需要納入等級評定的內(nèi)容。新辦法在考核內(nèi)容上未予以調(diào)整。

但由于原分級辦法對考核指標進行了固化，根據(jù)近年來運用的情況看，既難以適應國家省市不斷新增的醫(yī)改任務和醫(yī)保重點工作動態(tài)要求，也已遠落后于近年來醫(yī)保新政策的實施。近年來，我市深入推進醫(yī)保支付方式改革，實施公立醫(yī)院藥品招標采購工作，開展家庭醫(yī)生簽約服務、醫(yī)聯(lián)體等新業(yè)務。隨著2018年起全省統(tǒng)一部署開展按病種分值付費工作，我市原有住院結算辦法發(fā)生了重大調(diào)整。原辦法出臺于2014年，所設定的評價考核方式及考核指標無法覆蓋各項新政策新業(yè)務，已落后于目前醫(yī)保工作開展實際，故此新辦法并未設置固化的指標體系，而是在原將分級評定體系包括“年度綜合考核和協(xié)議期評估”的基礎上增加了“不定期專項工作評估”，是指醫(yī)療保險行政部門在醫(yī)療保險服務協(xié)議期內(nèi)根據(jù)國家、省市關于醫(yī)保、醫(yī)改重點工作任務適時組織對定點醫(yī)療機構進行的專項工作檢查和抽查。

同時，明確了協(xié)議期評估、不定期專項工作評估涉及的具體等級評定考核項目與評分標準在參照粵人社函〔2011〕4282號執(zhí)行的基礎上，由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國家、省、市的醫(yī)改、醫(yī)保重點任務動態(tài)調(diào)整，另行制定并公開發(fā)布并設立。