廣州市醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員制度的通知穗醫(yī)保辦〔2021〕9號局屬各單位，機關各處室： 　　為進一步動員社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作，現(xiàn)印發(fā)《廣州市醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員制度》，請遵照執(zhí)行。工作過程中如有問題，請徑向局基金監(jiān)管處反映?！　√卮送ㄖV州市醫(yī)療保障局辦公室2021年11月18日 廣州市醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員制度　　為進一步推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管體制機制改革，動員社會各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，持續(xù)保持嚴厲打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，全方位維護醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》《廣東省醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員制度》等文件精神，結合我市實際，制定本制度?！　〉谝粭l 本制度所稱的醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員（以下簡稱“社會監(jiān)督員”），是指由醫(yī)療保障行政部門聘任、依照本制度賦予的職責、對醫(yī)療保障基金使用情況進行社會監(jiān)督的志愿者。社會監(jiān)督員不屬政府執(zhí)法人員和技術崗位專職人員，不領取薪酬?！　〉诙l 社會監(jiān)督員的聘任條件：　?。ㄒ唬碜o黨的路線、方針、政策，遵守國家法律法規(guī)，熱心社會公益，作風正派、遵紀守法、辦事公正，具有較強的社會責任心和正義感；　?。ǘV州市基本醫(yī)療保險參保人員，18周歲以上60周歲以下（特殊情況可以放寬到65周歲），具有完全民事行為能力；　?。ㄈ┦煜めt(yī)療保障、衛(wèi)生健康等領域的法律法規(guī)和政策制度，了解醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務規(guī)程，熱心醫(yī)保服務工作；　　（四）自愿義務參加醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督工作，自覺接受醫(yī)療保障行政部門的指導和工作安排；　?。ㄎ澹┚邆渑c履行醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督職責相適應的健康狀況和綜合素質能力；　　（六）無違法犯罪、不良信用記錄及黨紀政紀處罰記錄；　?。ㄆ撸└骷夵h代表、人大代表、政協(xié)委員、先進模范人物、新聞媒體工作者、社區(qū)工作者優(yōu)先考慮；　?。ò耍┽t(yī)療保障部門及經(jīng)辦機構、醫(yī)保定點醫(yī)療機構和醫(yī)保定點零售藥店（以下簡稱醫(yī)保定點醫(yī)藥機構）、參與集中采購的藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)工作人員及近親屬除外?！　〉谌龡l 社會監(jiān)督員的聘任程序：　?。ㄒ唬┽t(yī)療保障行政部門向社會發(fā)布選聘公告；　?。ǘ┫嚓P單位、組織和個人根據(jù)選聘公告規(guī)定，采取單位推薦或個人自薦等方式提出書面申請，醫(yī)療保障行政部門結合工作實際確定選聘對象；　　（三）醫(yī)療保障行政部門向聘任人員頒發(fā)統(tǒng)一印制的聘書，聘期兩年，期滿后根據(jù)工作需要，并征得本人同意，可以續(xù)聘；　?。ㄋ模┢溉紊鐣O(jiān)督員名單向社會公布?！　〉谒臈l 社會監(jiān)督員的工作職責：　?。ㄒ唬κ嗅t(yī)保定點醫(yī)藥機構及其工作人員提供醫(yī)藥服務、使用醫(yī)?；穑约皡⒈Ｈ藛T使用醫(yī)?；鹦袨榈冗M行社會監(jiān)督，并及時向醫(yī)療保障行政部門反饋，同時提出合理、公正、客觀的意見和建議；　　（二）對市醫(yī)療保障行政部門、全市各級醫(yī)保經(jīng)辦機構及其工作人員在醫(yī)療保障基金管理過程中依法行政、工作作風、廉潔自律等行為進行監(jiān)督；　?。ㄈ┬麄麽t(yī)療保障相關法律法規(guī)、政策文件、醫(yī)療保障知識；　　（四）廣泛聽取、了解、收集和反映社會各界對醫(yī)療保障工作的意見、建議；　　（五）聽取醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機構關于醫(yī)療保障基金收支管理情況的通報，對醫(yī)療保障工作提出意見和建議；　?。┏袚t(yī)療保障行政部門委托的其他相關工作?！　〉谖鍡l 社會監(jiān)督員的監(jiān)督范圍和內容：　　（一）對定點醫(yī)藥機構及其工作人員的監(jiān)督?！　?.誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)的；　　2.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料的；　　3.虛構醫(yī)藥服務項目的；　　4.分解住院、掛床住院的；　　5.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務的；　　6.重復收費、超標準收費、分解項目收費的；　　7.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施的；　　8.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利的；　　9.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算的；　　10.未建立醫(yī)療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作的；　　11.未按照規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料的；　　12.未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關數(shù)據(jù)的；　　13.未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息的；　　14.未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息的；　　15.除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務的；　　16.在醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查時提供虛假情況的?！　。ǘ⒈Ｈ藛T的監(jiān)督?！　?.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用的；　　2.重復享受醫(yī)療保障待遇的；　　3.利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益的；　　4.通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的?！　。ㄈ︶t(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機構及其工作人員的監(jiān)督?！　?.服務態(tài)度生硬，違反工作紀律，不履行服務承諾的；　　2.泄露用人單位或者參保人信息的；　　3.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；　　4.各級醫(yī)療保障部門行政執(zhí)法和協(xié)議管理過程中存在不正之風或違法亂紀行為的；　　5.通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的?！　。ㄋ模︶t(yī)療保障行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構、醫(yī)保定點醫(yī)藥機構及其工作人員，以及參保人其他違反醫(yī)保政策法規(guī)、欺詐騙保等行為的監(jiān)督?！　〉诹鶙l 社會監(jiān)督員監(jiān)督方式：　?。ㄒ唬┩ㄟ^明察暗訪、走訪群眾、接受群眾投訴等方式了解情況、發(fā)現(xiàn)問題和收集意見建議，向醫(yī)療保障行政部門反饋；　　（二）應邀參與醫(yī)療保障行政部門組織的各類醫(yī)療保障政策法規(guī)宣傳?！　〉谄邨l 社會監(jiān)督員工作制度：　?。ㄒ唬┞?lián)系制度。醫(yī)療保障行政部門指定專人負責社會監(jiān)督員的管理和聯(lián)絡，及時向社會監(jiān)督員發(fā)送與其履行監(jiān)督職責有關的文件、簡報、信息及各種資料?！　。ǘ├龝贫?。醫(yī)療保障行政部門定期或不定期召開社會監(jiān)督員座談會，通報醫(yī)?；鹗褂孟嚓P情況，部署任務，總結工作，交流經(jīng)驗，探討研究醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督工作，聽取社會監(jiān)督員履行社會監(jiān)督過程中收集的信息以及意見和建議，組織進行基金監(jiān)管、廉政建設經(jīng)驗交流、參觀等活動?！　。ㄈ┓答佒贫?。醫(yī)療保障行政部門對社會監(jiān)督員反映的問題、意見、建議，轉遞的群眾來信及投訴、舉報，應及時處理并向社會監(jiān)督員反饋辦理和落實情況。因特殊原因暫時難以落實的，應將有關情況告知社會監(jiān)督員，并做出解釋?！　。ㄋ模┡嘤栔贫?。醫(yī)療保障行政部門根據(jù)需要，不定期對社會監(jiān)督員進行醫(yī)療保障法律法規(guī)、政策制度等培訓?！　〉诎藯l 社會監(jiān)督員的工作紀律：　　（一）應當在國家法律法規(guī)規(guī)定的范圍內開展醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督工作；　　（二）應當保守工作秘密，不得泄露監(jiān)督工作中涉及的國家秘密、商業(yè)秘密、個人隱私，不得泄露參與監(jiān)督工作的過程性信息和未經(jīng)確定的政策、案件信息；　　（三）不得以社會監(jiān)督員身份或履行社會監(jiān)督職責為由從事與監(jiān)督工作無關的活動；　?。ㄋ模┎坏美蒙鐣O(jiān)督員身份謀取不正當利益，不得在監(jiān)督工作中接受或索取財物；　?。ㄎ澹┰诒O(jiān)督過程中，與被監(jiān)督對象之間存在利害關系以及可能影響監(jiān)督公正實施的，應當回避；　?。┳袷仄渌麘斪袷氐墓蛄妓缀图o律規(guī)定，在監(jiān)督過程中違反國家法律法規(guī)規(guī)定的，按照有關法律規(guī)定處理?！　〉诰艞l 醫(yī)保經(jīng)辦機構、醫(yī)保定點醫(yī)藥機構如發(fā)現(xiàn)社會監(jiān)督員存在違反本工作制度的情形，可以向醫(yī)療保障行政部門反映，由醫(yī)療保障行政部門調查核實后作出處理。　　第十條 醫(yī)療保障行政部門每年對社會監(jiān)督員的工作進行評議，經(jīng)評議為優(yōu)秀的社會監(jiān)督員，給予表彰并發(fā)放證書?！　∩鐣O(jiān)督員在監(jiān)督過程中發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索并進行舉報的，經(jīng)調查屬實的，按照已出臺的關于舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為相關獎勵制度給予獎勵。　　社會監(jiān)督員應邀參加會議、培訓、宣傳等活動時產(chǎn)生的交通、誤餐等費用，由醫(yī)療保障行政部門按規(guī)定承擔，所需經(jīng)費列入部門年初預算?！　〉谑粭l 社會監(jiān)督員有下列情形之一的，終止聘用：　?。ㄒ唬┻`反第八條其中之一，情節(jié)嚴重或造成嚴重后果的；　?。ǘ┦艿叫淌绿幜P、行政處分、黨紀處分的，違反治安法律法規(guī)受到行政處罰，以及有其他嚴重不良信用記錄的；　?。ㄈ┥暾垐竺麜r個人信息與事實不符的；　?。ㄋ模┮蚪】档葌€人原因無法勝任社會監(jiān)督員工作的；　?。ㄎ澹┍救颂岢錾暾堃蠼K止聘任的；　?。┢赣闷跐M未續(xù)聘的；　?。ㄆ撸┢渌蛐枰K止聘任的?！　〉谑l 本制度由市醫(yī)療保障局負責解釋。　　第十三條 本制度自印發(fā)之日起實施。